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帝人グループのほけん
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（フリーダイヤル：0120-626-833　
平日9時から17時）

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お車について

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他社で加入中
の場合

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保険証券もしくは満期案内

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見積もり区分必須

見積もり区分

初めて加入の方

車種区分必須

車種区分

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初年度登録年月 年 月
ドライブレコーダーの有無
ドライブレコーダーの有無

※車検証等の添付がない場合は入力ください。

ご希望の保険開始日
（始期日）必須

西暦 年 月 日

※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。(フリーダイヤル0120-626-833　平日9時から17時)

自動車保険契約中断
証明書の有無必須

自動車保険契約中断証明書の有無

※中断証明書があり、旧契約が見積りをする車両と同車種で契約していた場合、旧契約中断前の自動車保険のノンフリート等級や事故件数などに応じた所定のノンフリート等級が適応できる場合があります。

今回見積する自動車のほか
に、ご希望の保険開始日時
点で本人・配偶者・同居の
親族が加入されている自動
車保険はありますか？必須

今回見積する自動車のほかに、ご希望の保険開始日時点で本人・配偶者・同居の親族が加入されている自動車保険はありますか？

他に加入されている自動車保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。
すでにお持ちの自動車保険契約をまとめていただくと、割引が適用となる可能性があります。
※各割引の適用条件は担当者までお問い合わせください

他社で加入中の方

車種区分必須

車種区分

車種区分詳細

※車検証等の添付がない場合は入力ください。

  • 車名

  • 型式

初年度登録年月 年 月
ドライブレコーダーの有無
ドライブレコーダーの有無
現契約期間内での事故
現契約期間内での事故
  • 回
ノンフリート等級 等級
事故有係数適用期間
年

※車検証等の添付がない場合は入力ください。

満期日（始期日）必須

西暦 年 月 日

※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。(フリーダイヤル0120-626-833　平日9時から17時)

今回見積する自動車のほか
に、ご希望の保険開始日時
点で本人・配偶者・同居の
親族が加入されている自動
車保険はありますか？必須

今回見積する自動車のほかに、ご希望の保険開始日時点で本人・配偶者・同居の親族が加入されている自動車保険はありますか？

他に加入されている自動車保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。
すでにお持ちの自動車保険契約をまとめていただくと、割引が適用となる可能性があります。
※各割引の適用条件は担当者までお問い合わせください

おもに運転される方について

主に運転される方
（記名被保険者）必須

主に運転される方（記名被保険者）
お名前（漢字）
お名前（カナ）

「本人以外」を選択された場合

続柄
生年月日
西暦 年 月 日

主に運転される方の
免許証の種類必須

主に運転される方の免許証の種類
有効期限
西暦 年 月

主な使用目的
（月間15日以上が基準）
※いずれかひとつにチェック
してください。必須

主な使用目的（月間15日以上が基準）いずれかひとつにチェックしてください。

使用者の範囲必須

使用者の範囲

主に使用される方と同居の
家族等で最も若い運転手の
生年月日必須
※主に運転される方と同じ場合は、
その生年月日をご記入ください。

西暦 年 月 日

お客様情報

お名前（漢字） 必須

お名前（カナ） 必須

生年月日 必須

西暦 年 月 日

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区分

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今回ご提供いただいた個人情報については、保険代理業に関する商品およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等、ならびに各保険会社の委託を受けて行う各社の損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等、業務の遂行に必要な範囲内で、かつ適法、公正に利用します。また、当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある他の保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。
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